I nomi delle scale si scrivono come nomi propri: Apgar con la maiuscola, come cognome dell’autrice, GCS e NEWS2 in lettere latine maiuscole, e le componenti di Glasgow in maiuscolo con una cifra senza spazio, E3 V4 M6. I punti non hanno unità, e la parola «punti» dopo il numero non è obbligatoria, mentre il nome della scala sì: senza di esso il numero non significa nulla.
I punti di una scala non sono una misura, ma un rango: otto su Glasgow è peggio di nove, ma non si sa di quanto, e certo non di un nono. Anche il verso cambia da scala a scala — per Apgar e Glasgow meno significa peggio, per NEWS2 e per il dolore più significa peggio — così lo stesso numero 8 può descrivere un neonato in perfetta salute o una persona in coma.
A sinistra una scheda di Apgar di cinque righe, in ciascuna si accendono zero, uno o due punti, e singoli punti sfuggono da essa verso un grande sigma in cui i punti si sommano. A destra tre colonne di Glasgow — occhi, parola, movimenti — cambiano altezza ciascuna al proprio ritmo, sopra di esse si alternano le lampade d’allarme di NEWS2, e in basso il cursore della scala analogica visiva percorre la linea di cento millimetri fino al segno 72 e lampeggia.
Scheda dell'unità
scale ordinali · punteggi scheda 1/1 · rev. 2026-09Scale cliniche Apgar · GCS · NEWS2 · VAS
Grandezza adimensionale fuori sistema · scala ordinale: somma di punti su segni dello stato del paziente
Un numero che sostituisce la conversazione
All’inizio degli anni 1950 l’anestesista Virginia Apgar, che lavorava nel reparto maternità di un ospedale di New York, sentì uno studente chiedere come valutare in fretta un neonato e annotò subito sul retro di un modulo cinque segni: il colore della pelle, il polso, la reazione agli stimoli, il tono e il respiro, ciascuno con zero, uno o due punti. La somma a un minuto dalla nascita e ancora a cinque minuti divenne il primo numero nella vita di quasi ogni persona sulla Terra.
Allo stesso modo sono costruite la scala del coma di Glasgow, con cui dal 1974 si descrive la coscienza dopo un trauma, il sistema britannico di allerta precoce NEWS2, in base al quale l’infermiere decide se chiamare il medico, e la scala analogica visiva, su cui il paziente traccia un segno su una linea lunga cento millimetri. Nessuna misura una grandezza fisica: i punti non hanno unità, né zero, né passi uguali, solo un ordine — meglio o peggio.
È la coppia delle pagine sul punteggio di credito e sul rating: anche lì un numero sta al posto di un giudizio complesso. La pagina mostra perché tali numeri sono utili al letto del malato e perché non si può trattarli come metri e chilogrammi.
01 · Definizione
segno · punto · somma · sogliaUna scala clinica è una convenzione con cui più segni dello stato del paziente vengono tradotti in punti e sommati, per prendere una decisione in base alla somma. Ogni segno è diviso in gradini, a ogni gradino si assegna un numero intero, e il risultato è una grandezza ordinale: dice quale stato è più grave, ma non quante volte.
Lo psicologo Stanley Smith Stevens nel 1946 divise le scale in quattro generi — nominali, ordinali, a intervalli e a rapporti — e mostrò che per ciascun genere sono ammissibili operazioni proprie. Metri e chilogrammi sono scale a rapporti, si possono dividere; i gradi Celsius sono intervalli, si possono sottrarre; i punti di Glasgow e di Apgar sono solo un ordine, e onestamente con essi si può soltanto confrontare e cercare la mediana.
La somma dei punti, tuttavia, si comporta in modo insidioso. I passi all’interno di un segno non sono uguali fra loro, i segni non hanno lo stesso peso, e una stessa somma si ottiene per strade diverse, perciò NEWS2 chiede di guardare non solo il totale ma ogni parametro, e Glasgow si registra per componenti. La scala analogica visiva sta a parte: un segno sulla linea dà millimetri, e si è tentati di trattarli come una grandezza a intervalli, ma essa resta una misura del dolore soltanto agli occhi di una singola persona.
Quando l’infermiere chiama il medico
A sinistra un monitor da letto: la curva verde è il cuore, quella blu l’onda di polso del dito, quella rossa il respiro, e tutte e tre scorrono alla frequenza che impostate. A destra la carta NEWS2 con sette parametri: ogni riga è tagliata in fasce, e quanto più denso è il rosso di una fascia, tanti più punti vale, mentre una fascia verde pallido vale zero; un indicatore bianco scivola nella fascia del vostro valore. In basso il nastro dei giri: ogni tre secondi l’infermiere rileva di nuovo i valori, con la consueta dispersione degli strumenti, e la colonna mostra la somma di quel giro.
La soglia serve non alla natura, ma al turno
Una frequenza respiratoria di 20 e di 21 al minuto per l’organismo quasi non differisce, ma per NEWS2 sono zero e due punti, perché la scala è stata inventata non per descrivere la fisiologia, ma perché un’infermiera stanca alle quattro del mattino e il medico di guardia capiscano allo stesso modo se è ora di agire. Di qui il suo prezzo: proprio al confine di una fascia un respiro in più al minuto cambia la somma, e il nastro dei giri sulla scena mostra quanto spesso succede con la consueta dispersione delle misure.
02 · Conversione
interpretazione · composizione · perché noUna scala si può leggere, ma non si può convertire
Inserite un punteggio e scegliete una scala, e la pagina dirà che cosa significa questo punteggio al letto del malato e quali segni lo compongono. La terza scheda fa ciò che non si deve fare — converte il punteggio in altre scale in base alla sua quota dell’intervallo — per mostrare come la stessa quota significhi lì uno stato del tutto diverso.
Regola da ricordare: per Apgar e Glasgow il peggio è in basso, per NEWS2 e per il dolore il peggio è in alto, e otto punti nelle prime due sono notizie opposte.
Quando il dolore «è sceso da otto a quattro», la tentazione di dire che si è dimezzato è forte, ma una scala ordinale non lo consente: in persone diverse l’otto e il quattro stanno in posti diversi, e la stessa differenza dipende da dove la si conta. La ricerca sul dolore parla perciò di differenza minima clinicamente importante — circa due punti su dieci o il 30 % del valore iniziale — e non di «metà del dolore».
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04 · Strumenti di misura
orologio · torcia · monitor · righelloLo strumento qui è una persona, e il resto la aiuta
Il minuto a cui si dà la prima valutazione
L’unico vero strumento della scala di Apgar è il cronometro sul tavolo di rianimazione: il punteggio si dà a uno e a cinque minuti dalla nascita, e se la somma a cinque minuti è inferiore a sette si continua ogni cinque minuti fino al ventesimo. I segni stessi l’ostetrica li valuta con gli occhi e con le mani, e la frequenza cardiaca la conta con lo stetoscopio in sei secondi e la moltiplica per dieci.
Voce, dolore e luce
Per la scala di Glasgow il medico prima chiama il paziente per nome, poi gli chiede di eseguire un comando e solo dopo preme sul letto ungueale o sul sopracciglio, annotando la migliore risposta di occhi, parola e movimenti. La torcia non fa parte della scala in sé, ma la reazione pupillare dal 2018 viene aggiunta alla somma nella variante GCS-P, sottraendo fino a due punti, perché due pupille fisse cambiano la prognosi più di qualsiasi gradino della parola.
Cinque numeri, ossigeno e una parola
Cinque dei sette parametri di NEWS2 sono numeri: la frequenza respiratoria si conta con l’orologio, il resto si rileva con monitor, sfigmomanometro, pulsossimetro e termometro; il sesto è se il paziente respira aria o riceve ossigeno, e il settimo, la coscienza secondo la scala ACVPU, lo valuta l’infermiere a parole: vigile, confuso, risponde alla voce, al dolore o non risponde affatto. Negli ospedali britannici la carta è diventata elettronica e colora da sola le fasce e chiama il medico di guardia, ma il parametro più in basso lo compila ancora una persona.
Cento millimetri senza divisioni
La scala analogica visiva è una linea di esattamente cento millimetri con didascalie alle estremità, «nessun dolore» e «il peggior dolore immaginabile», su cui il paziente stesso traccia un segno o sposta un cursore. Dalla sua parte non ci sono divisioni di proposito, perché non si aggrappi ai numeri tondi, e i millimetri li legge il medico sul retro; fotocopiando il modulo la linea può accorciarsi, e perciò se ne controlla la lunghezza prima dello studio.
05 · Regole di scrittura
nome della scala · componenti · interiUna somma senza componenti perde metà del significato
Il punteggio si scrive come numero intero accanto al nome della scala, per Glasgow insieme alla suddivisione in occhi, parola e movimenti, per NEWS2 con l’indicazione del parametro che ha dato tre punti, e il dolore secondo la VAS in millimetri.
La prima riga a destra inventa mezzi punti che la scheda di Apgar non ha, la seconda nasconde per quale dei diciassette modi siano stati raggiunti i dieci punti di Glasgow, e la terza trasforma la somma in una quota del massimo, benché nessuna scala abbia «cento per cento di gravità». Il numero 6,4 senza nome di scala non si può leggere — sono o centimetri della VAS o una scala numerica registrata male; «dimezzato» richiede una scala a rapporti, e una media con i centesimi attribuisce ai ranghi una precisione e un’aritmetica che non hanno.
06 · Unità vicine
punteggio di credito · rating · scala di MohsLa parentela più stretta delle scale cliniche non vive nella medicina: il punteggio di credito somma anch’esso segni in un numero per decidere, la lettera del rating indica anch’essa un gradino e non una grandezza, e la scala di durezza di Mohs è il più antico esempio di ordine senza passi uguali, in cui il diamante sta al dieci benché sia parecchie volte più duro del corindone al nove.
Somma di caratteristiche ponderate del mutuatario, in base alla quale la banca decide se dare il denaro.
Gradini di affidabilità dell’emittente; dietro la lettera c’è una probabilità di insolvenza, ma la lettera stessa è un rango.
Dieci minerali nell’ordine di «chi scalfisce chi», senza intervalli uguali.
07 · Sezione storica
archivio · da Stevens a NEWS2Come si è cominciato a scrivere un giudizio con una cifra
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In quanti modi si ottiene una stessa somma di Glasgow
L’altezza della colonna è il numero di combinazioni di occhi, parola e movimenti che danno quella somma: in tutto sono 120, e il centro della scala si ottiene in diciotto modi diversi, gli estremi in uno solo. La cornice rossa percorre le colonne a turno.
Un paziente che apre gli occhi e tace e un paziente che borbotta a occhi chiusi possono totalizzare gli stessi nove punti, eppure la loro prognosi è diversa, perciò Teasdale chiede da mezzo secolo di annotare le componenti.
Punti che non hanno un campione, ma hanno una verifica
In una scala ordinale non si può verificare l’accuratezza come si verifica una bilancia: non esiste un peso che pesi esattamente nove punti di Glasgow. Al posto del campione essa ha l’accordo degli osservatori — due medici valutano indipendentemente gli stessi pazienti, e la concordanza si esprime con il kappa di Cohen, che mostra di quanto l’accordo sia migliore dell’indovinare a caso. Per Glasgow è alta tra i valutatori esperti e cala sensibilmente tra i principianti, soprattutto sulla componente verbale.
La seconda verifica è prognostica: una scala è ritenuta valida se la sua somma separa bene quelli a cui è andata peggio da quelli a cui non è andata peggio, e questa capacità si misura con l’area sotto la curva ROC. NEWS2 è stata provata su centinaia di migliaia di ricoveri prima di essere resa comune agli ospedali britannici, e le sue soglie 5 e 7 sono state scelte non dalla fisiologia, ma da dove gli allarmi sono abbastanza numerosi da non lasciarsi sfuggire il pericolo e non ancora tanti da far smettere al personale di rispondervi.
Da qui discendono anche le regole della statistica. Confrontare i gruppi per mediana e per quota di pazienti sopra la soglia è onesto, per punteggio medio e deviazione standard solo con riserve, perché l’aritmetica presuppone passi uguali che la scala non promette. La scala analogica visiva a volte è detta un’eccezione, perché i suoi millimetri sono uguali, ma l’uguaglianza dei millimetri non rende ancora uguali le sensazioni che essi raffigurano.
Le sette unità di base del SI
Catalogo delle grandezze
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Una goccia d'acido cambia il colore del succo, il sale colora la fiamma, l'acqua gela con un colpo. Sotto, tutte le schede di Simetrium, per disciplina e in ordine alfabetico.
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