Os nomes das escalas escrevem-se como nomes próprios: Apgar com maiúscula, como apelido da autora, GCS e NEWS2 com letras latinas maiúsculas, e os componentes de Glasgow em maiúsculas com um algarismo sem espaço, E3 V4 M6. Os pontos não têm unidade, e a palavra «pontos» depois do número não é obrigatória, mas o nome da escala é: sem ele, o número não quer dizer nada.
Os pontos de uma escala não são uma medição, mas uma posição: oito em Glasgow é pior do que nove, mas não se sabe quanto, e certamente não em um nono. O sentido também difere de escala para escala — em Apgar e Glasgow menos quer dizer pior, em NEWS2 e na dor mais quer dizer pior —, de modo que o mesmo número 8 pode descrever um recém-nascido em perfeito estado ou uma pessoa em coma.
À esquerda, um cartão de Apgar de cinco linhas, em cada uma acende-se zero, um ou dois pontos, e alguns pontos soltos escapam-se dele para um grande sigma onde os pontos se somam. À direita, três colunas de Glasgow — olhos, fala, movimentos — mudam de altura cada uma ao seu ritmo, por cima delas sucedem-se as lâmpadas de alarme do NEWS2, e em baixo o cursor da escala visual analógica percorre a linha de cem milímetros até à marca 72 e cintila.
Ficha da unidade
escalas ordinais · pontos ficha 1/1 · rev. 2026-09Escalas clínicas Apgar · GCS · NEWS2 · VAS
Grandeza adimensional fora do sistema · escala ordinal: soma de pontos por sinais do estado do doente
Um número que substitui a conversa
No início da década de 1950, a anestesista Virginia Apgar, que trabalhava na maternidade de um hospital de Nova Iorque, ouviu de um estudante a pergunta de como avaliar depressa um recém-nascido, e escreveu logo no verso de um impresso cinco sinais: a cor da pele, o pulso, a reação à estimulação, o tónus e a respiração, cada um com zero, um ou dois pontos. A soma um minuto após o nascimento e outra vez aos cinco minutos tornou-se o primeiro número na vida de quase todas as pessoas na Terra.
Da mesma maneira são construídas a escala de coma de Glasgow, com a qual desde 1974 se descreve a consciência após um traumatismo, o sistema britânico de alerta precoce NEWS2, segundo o qual o enfermeiro decide se chama o médico, e a escala visual analógica, em que o doente faz um traço numa linha de cem milímetros. Nenhuma mede uma grandeza física: os pontos não têm unidade, nem zero, nem passos iguais, só uma ordem — melhor ou pior.
É o par das páginas sobre a pontuação de crédito e sobre a notação: aí também um número está no lugar de um juízo complexo. A página mostra porque é que tais números são úteis à cabeceira do doente e porque é que não se pode tratá-los como metros e quilogramas.
01 · Definição
sinal · ponto · soma · limiarUma escala clínica é uma convenção pela qual vários sinais do estado do doente se convertem em pontos e se somam, para tomar uma decisão a partir da soma. Cada sinal divide-se em degraus, a cada degrau atribui-se um número inteiro, e o resultado é uma grandeza ordinal: diz qual o estado mais grave, mas não quantas vezes.
O psicólogo Stanley Smith Stevens dividiu em 1946 as escalas em quatro tipos — nominais, ordinais, de intervalo e de razão — e mostrou que para cada tipo são admissíveis operações próprias. Metros e quilogramas são escalas de razão, podem dividir-se; graus Celsius são intervalos, podem subtrair-se; os pontos de Glasgow e de Apgar são apenas uma ordem, e com eles só se pode honestamente comparar e procurar a mediana.
A soma de pontos, no entanto, comporta-se de maneira traiçoeira. Os passos dentro de um sinal não são iguais entre si, os sinais não têm o mesmo peso, e a mesma soma obtém-se por caminhos diferentes, pelo que o NEWS2 exige olhar não só para o total mas para cada parâmetro, e Glasgow regista-se por componentes. A escala visual analógica está à parte: um traço na linha dá milímetros, e há a tentação de os tratar como uma grandeza de intervalo, mas ela só continua a ser uma medida da dor aos olhos de uma única pessoa.
Quando o enfermeiro chama o médico
À esquerda, um monitor de cabeceira: a curva verde é o coração, a azul a onda de pulso do dedo, a vermelha a respiração, e as três correm à frequência que definir. À direita, a tabela NEWS2 com sete parâmetros: cada linha está cortada em faixas, e quanto mais denso o vermelho de uma faixa, mais pontos vale, enquanto uma faixa verde-clara vale zero; uma marca branca desliza para a faixa do seu valor. Em baixo, a fita de rondas: de três em três segundos o enfermeiro volta a tomar as leituras, com a dispersão habitual dos aparelhos, e a coluna mostra a soma dessa ronda.
O limiar é necessário não à natureza, mas ao turno
Uma frequência respiratória de 20 e de 21 por minuto quase não difere para o organismo, mas para o NEWS2 são zero e dois pontos, porque a escala foi inventada não para descrever a fisiologia, mas para que um enfermeiro cansado às quatro da manhã e o médico de serviço entendam da mesma maneira se é altura de agir. Daí o seu preço: mesmo no limite de uma faixa, uma respiração a mais por minuto muda a soma, e a fita de rondas em cena mostra com que frequência isto acontece com a dispersão habitual das medições.
02 · Conversão
interpretação · composição · porque nãoUma escala pode ler-se, mas não pode converter-se
Introduza uma pontuação e escolha uma escala, e a página dirá o que essa pontuação significa à cabeceira do doente e que sinais a compõem. O terceiro separador faz o que não se deve fazer — converte a pontuação noutras escalas pela sua parte do intervalo — para que se veja como a mesma parte significa aí um estado completamente diferente.
Regra para recordar: em Apgar e Glasgow o pior está em baixo, em NEWS2 e na dor o pior está em cima, e oito pontos nas duas primeiras são notícias opostas.
Quando a dor «desceu de oito para quatro», é grande a tentação de dizer que para metade, mas uma escala ordinal não o permite: em pessoas diferentes o oito e o quatro estão em sítios diferentes, e a própria diferença depende do ponto de onde se conta. Por isso a investigação da dor fala em diferença mínima clinicamente importante — cerca de dois pontos em dez ou 30 % do valor inicial — e não em «metade da dor».
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04 · Instrumentos de medição
relógio · lanterna · monitor · réguaO instrumento aqui é uma pessoa, e o resto ajuda-a
O minuto em que se dá a primeira pontuação
O único instrumento verdadeiro da escala de Apgar é o cronómetro na mesa de reanimação: a pontuação dá-se ao minuto e aos cinco minutos de vida, e se a soma aos cinco minutos for inferior a sete, continua-se de cinco em cinco minutos até ao vigésimo. Os sinais em si, a parteira avalia-os com os olhos e as mãos, e a frequência cardíaca conta-a com o estetoscópio durante seis segundos e multiplica por dez.
Voz, dor e luz
Para a escala de Glasgow, o médico primeiro chama o doente pelo nome, depois pede-lhe que cumpra uma ordem e só então pressiona o leito ungueal ou a sobrancelha, registando a melhor resposta dos olhos, da fala e dos movimentos. A lanterna não pertence à escala em si, mas a reação pupilar é acrescentada à soma desde 2018 na variante GCS-P, subtraindo até dois pontos, porque duas pupilas imóveis alteram o prognóstico mais do que qualquer degrau da fala.
Cinco números, oxigénio e uma palavra
Cinco dos sete parâmetros do NEWS2 são números: a frequência respiratória conta-se pelo relógio, o resto é tomado com o monitor, o esfigmomanómetro, o oxímetro de pulso e o termómetro; o sexto é se o doente respira ar ou recebe oxigénio, e o sétimo, a consciência segundo a escala ACVPU, é avaliado pelo enfermeiro por palavras: desperto, confuso, responde à voz, à dor ou não responde de todo. Nos hospitais britânicos a tabela tornou-se eletrónica e ela própria colore as faixas e chama o médico de serviço, mas o parâmetro de baixo continua a ser preenchido por uma pessoa.
Cem milímetros sem divisões
A escala visual analógica é uma linha de exatamente cem milímetros com legendas nas extremidades, «sem dor» e «a pior dor imaginável», na qual o próprio doente faz um traço ou move um cursor. Do seu lado não há divisões de propósito, para que não se agarre a números redondos, e os milímetros lê-os o médico no verso; ao fotocopiar o impresso a linha pode encurtar, e por isso verifica-se o seu comprimento antes do estudo.
05 · Regras de escrita
nome da escala · componentes · inteirosUma soma sem componentes perde metade do sentido
A pontuação escreve-se como número inteiro junto ao nome da escala, em Glasgow com o desdobramento em olhos, fala e movimentos, em NEWS2 com a indicação do parâmetro que deu três pontos, e a dor pela EVA em milímetros.
A primeira linha à direita inventa meios pontos que o cartão de Apgar não tem, a segunda esconde por qual dos dezassete caminhos se reuniram os dez pontos de Glasgow, e a terceira transforma a soma numa fração do máximo, embora nenhuma escala tenha «cem por cento de gravidade». O número 6,4 sem nome de escala não se pode ler — são ou centímetros da EVA, ou uma escala numérica mal registada; «reduzida a metade» exige uma escala de razão, e uma média com centésimas atribui aos postos uma precisão e uma aritmética que eles não têm.
06 · Unidades vizinhas
pontuação de crédito · notação · escala de MohsA parentela mais próxima das escalas clínicas não vive na medicina: a pontuação de crédito também soma sinais num número para decidir, a letra de notação também indica um degrau e não uma grandeza, e a escala de dureza de Mohs é o exemplo mais antigo de uma ordem sem passos iguais, em que o diamante está no dez embora seja várias vezes mais duro do que o corindo no nove.
Soma de características ponderadas do mutuário, pela qual o banco decide se dá o dinheiro.
Degraus de fiabilidade do emitente; por trás da letra está uma probabilidade de incumprimento, mas a letra em si é um posto.
Dez minerais pela ordem de «quem risca quem», sem intervalos iguais.
07 · Secção histórica
arquivo · de Stevens ao NEWS2Como se passou a escrever um juízo com um algarismo
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Por quantos caminhos se obtém uma mesma soma de Glasgow
A altura da coluna é o número de combinações de olhos, fala e movimentos que dão essa soma: no total são 120, e o meio da escala obtém-se por dezoito caminhos diferentes, e as extremidades por um só. A moldura vermelha percorre as colunas por turnos.
Um doente que abre os olhos e se cala e um doente que murmura de olhos fechados podem obter os mesmos nove pontos, e o prognóstico deles é diferente, por isso Teasdale pede há meio século que se registem os componentes.
Pontos que não têm padrão, mas têm verificação
Numa escala ordinal não se pode verificar a exatidão como se verifica uma balança: não há um peso que pese exatamente nove pontos de Glasgow. Em vez de um padrão, ela tem a concordância dos observadores — dois médicos avaliam de forma independente os mesmos doentes, e a coincidência exprime-se pelo kappa de Cohen, que mostra quanto o acordo é melhor do que o palpite ao acaso. Em Glasgow é elevada nos avaliadores experientes e desce de modo notório nos principiantes, sobretudo no componente verbal.
A segunda verificação é prognóstica: uma escala é aceite como boa se a sua soma separar bem aqueles a quem as coisas correram pior daqueles a quem não, e essa capacidade mede-se pela área sob a curva ROC. O NEWS2 foi testado em centenas de milhares de internamentos antes de se tornar comum aos hospitais britânicos, e os seus limiares 5 e 7 foram escolhidos não pela fisiologia, mas por onde os alarmes são suficientes para não deixar passar o perigo e ainda não tantos que o pessoal deixe de lhes responder.
Daqui decorrem também as regras da estatística. Comparar grupos pela mediana e pela proporção de doentes acima do limiar é honesto, mas pela pontuação média e pelo desvio-padrão só com reservas, porque a aritmética pressupõe passos iguais que a escala não promete. À escala visual analógica chama-se por vezes uma exceção, porque os seus milímetros são iguais, mas a igualdade dos milímetros ainda não torna iguais as sensações que eles representam.
As sete unidades de base do SI
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